良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是引起眩晕的一种常见疾病,后半规管最常受累,其次是水平半规管,上半规管的发病率最低。临床上多数良性阵发性位置性眩晕经过1到2次手法复位后大多均可治愈,但我也在临床中遇到一些难治性BPPV患者,这些患者多数是多个半规管受累的患者。经常会有患者询问我BPPV引起眩晕的原因,简单来说就是:耳朵里有个结构叫耳石,非常微小,肉眼根本看不到,而且很多,正常情况下它们住在A房间,但是某种情况下它们因为淘气,跑到了B房间,就会诱发眩晕,治疗的方法就是想办法让它们回到A房间,就不会再有眩晕了。但是某些患者经过手法复位后,严重的的眩晕没有了,还会遗留一些轻度眩晕,那是因为耳石很多,一次手法复位没有将所有耳石都归位,因此需要二次复位。还有一些患者反复复位效果不好,那是因为人体有两个耳朵,每个耳朵又有3个半规管,双侧耳朵的3个半规管有耳石脱落,简单说就是耳石从A房间跑到了B、C、D多个房间,这时复位就比较困难了。这就需要医生的经验,首先判断到底有几个半规管受累,是双耳受累还是单耳受累,才能采取正确的复位方法。本文系郭向东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗郭向东 位置性眩晕分类 良性阵发性位置性眩晕中枢性位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕定义:良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕,是一种具有自限性的周围性前 庭疾病。可为原发性,也可为继发性。眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点流行病学占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100,000人群占老年人群的9%,随年龄增长而增加 妇女发病率比男性高,约1.6~1或2~1发病原因 BPPV多数病因不详,属于特发性原因(50%-70%)。迷路老化、椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。发病原因发病原因患 BPPV的中老年女性中,骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系发病机制1. 嵴顶结石症学说(cupulolithiasis) Schuknecht 提出的壶腹嵴顶结石学说,由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离,附着于后半规管的壶腹嵴顶,引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同,从而使比重发生差异,导致壶腹嵴对重力作用的异常感知,引起眩晕 嵴顶结石症的特点患者处于激发体位眩晕立即出现;激发体位不改变,症状就持续存在。它可发生于后半规管也可发生于水平半规管,这种类型的BPPV相对少见。发病机制2. 管石症学说(canalithiasis) Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处,当头位转至激发位时,管石受到重力作用,向离壶腹方向移动,而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位,牵拉壶腹嵴,使该半规管的神经元放电增加,引起眩晕及眼震。 管结石症有以下特点患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期;眩晕和眼震的强度波动,先重后轻,时程不超过60s。管结石症是BPPV最常见的类型。BPPV的临床类型后半规管BPPV (PC-BPPV)水平半规管BPPV (HC-BPPV)上半规管性BPPV (SC-BPPV)混合型BPPV(C-BPPV)BPPV的临床类型发病率PC-BPPV, 占83%HC-BPPV, 为11%SC-BPPV, 仅6%C - BPPV, 较少见可双侧发病,以单侧多见临床表现及特征BPPV好发于中年人,男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣 临床表现及特征后半规管位置性眩晕 :发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时,俯身,低头或仰头时.激发头位时出现强烈旋转性眩晕,伴眼震,恶心及呕吐.反复作激发头位时,眩晕及眼震发作可减轻或不发生.整个发作的病程可谓数小时至数天,数月或数年.水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时出现眩晕. 上半规管由于解剖位置的原因很少发生。临床常规检查病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查影像学检查位置诱发试验: 1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转检查(roll maneuver ) 常用的检查听力学测试多数听阈正常,若BPPV缘于某种耳病则可能听力减退。VNG检查多数为正常,如有内耳病史则可能呈现异常。常用的检查放射科影像学检查 如怀疑颈椎病,可拍颈椎X 片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。经颅超声多谱勒(TCD)检查 后循环缺血患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现,TCD检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。如发病前有中耳和镫骨手术史,则可加拍颞骨CT 以利于诊断。位置诱发试验1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验 是后或前半规管BPPV诊断中最常用 和最重要的检查。Dix – Hallpike 变位性眼震试验1The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩晕,其特征为:a①短潜伏期(一般1~5秒);②有限持续时间(一般<30秒);③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震(快相向上为后半规管BPPV ,快相向下为上半规管BPPV);管结石症眼震持续时间<1min;嵴帽结石症眼震持续时间≥1min,双侧均可诱发出明显眼震时,则诊断为双侧性BPPV。④恢复坐立位时出现反向眼震;⑤眼震有疲劳性(反复置于诱发位置反应减弱),少数病例为不疲劳性.位置诱发试验 滚转试验(rollmaneuver):是确定水平半规管最常用的方法。滚转试验(rollmaneuver):2 患者仰卧头屈曲20度,然后头快速向一侧转动,并保持头位1分钟,观察有无眩晕出现,头位再转回中线位,再快速转向对侧.观察眩晕和眼震. 水平半规管BPPV的眼震特点:a b 管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震,眼震持续时间<1min;嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震,眼震持续时间≥1min。侧别判断:眩晕以向患侧为重,向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧,背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。无疲劳现象2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕的诊断指南诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;变位性眼震试验显示上述眼震特点。疗效评估痊愈:眩晕或位置性眼震完全消失;有效:眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;无效:眩晕位置性眼震无变化,加剧或转为他型诊断与鉴别BPPV是旋转性眩晕最常见的类型,典型发病史 旋转性眩晕(少数可只有头晕) 持续时间〈30秒 由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、抬头、洗头)阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断;不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分不同BPPV的诊断与鉴别 治 疗通常确诊后不必急于治疗,可观察一段时间,如未能自行缓解或反复发作再考虑康复手法治疗。多数学者认为本病应首选保守治疗,无效者采取手术治疗前庭抑制药物效果不明显耳石手法复位耳石手法复位Epley复位法:治疗后半规管或上半规管的管结石。Barbecue翻滚法:治疗水平半规管的管结石。Brandt-Daroff习服练习:用于三个半规管(嵴顶或管结石)治疗后仍较轻微残余症状的患者。Semont方法 :治疗三个半规管的嵴顶结石。耳石复位治疗1. Epley手法 ①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位,并向患侧扭转45°;②头逐渐转正,然后继续向健侧偏45°;③将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治疗台上,头部偏离仰卧位达135°;④坐起,头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。Epley耳石复位法 3A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位,向患侧转头45度C: 头转回中线位,头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失耳石复位治疗3. Lempert翻滚复位法4 ①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速平卧,头向健侧扭转90°;②身体向健侧翻转,使面部朝下;③继续朝健侧方向翻转,使侧卧于患侧;④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。 (三)保守治疗Brandt-Daroff习服练习5 本训练方法较为简单易学,示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例,经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实,持续训练效果显著。Semont maneuver管石复位法6 护理治疗中护理: 在复位过程中,护士可握住患者的手,以防坠床,并协助其侧身,侧身后用双手扶住患者的头,保持头位不动,同时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等。治疗后护理及出院指导: 治疗后在治疗室观察休息10-20 min,无不良反应再让患者回家,不开车,同时嘱其24 h内不要卧倒或低头,尽量保持头立位,但不必紧张,在头立位时可缓慢转头。夜间睡眠可在床上取45。半卧位,勿使患耳向下 。1周内尽量避免剧烈活动头部,保证充足睡眠。眩晕与情绪因素有关,因此,鼓励患者多参加比较感兴趣的活动,分散注意力,保持心情舒畅愉快。疗效评估疗效评价:短期:1周;长期:3个月。痊愈:眩晕或位置性眼震完全消失;有效:眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;无效:眩晕或位置性眼震无变化,加剧或转为其他类型的BPPV。管石复位法效果分析165例BPPV患者采用管石复位治疗,83个患者(66.4%)首次治愈。62例老年BPPV患者首次治愈率为78%该疗法安全,但对有严重颈椎疾患、脊柱畸形、严重心脑血管疾病者应慎重。复位技术的影响因素准确做出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提。许多学者认为眼震判定的困难或误差,是造成HSC-BPPV(<75%) 复位疗效低于PSC-BPPV (>90%)。 治疗者的技术熟练程度、经验,患者的可配合程度。混合型BPPV管结石复位法的并发症1、上半规管及外半规管BPPV: 1项研究连续观察了85例后半规管结石症的CRT治疗,7d后,2例出现了前半规管BPPV。作者认为可能是由于在治疗中或治疗后卧位时位觉砂碎片移入前半规管或外半规管。这些续发性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管结石复位法是外规管BPPV的一种原因。治疗过程和随访评价过程中注意观察眼震,有助于发现CRT的这些并发症并适时处理。2、颈部僵直和肌痉挛:这是保持头直立位置的结果。应建议患者定期取下颈部软固定,并在水平方向运动颈部。3、眩晕、恶心:检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心,要求患者在诊室坐位安静休息,好转后再离开。复发复发率为20%-30%老年人复发率为51%
耳石症也称为良性阵发性位置性眩晕,目前的理论认为是掌管人体上下和左右前后平衡的前庭器官,其结构的一部分耳石因为某种原因脱落进入临近的掌管角加速度运动的半规管内,随着头部运动移动刺激半规管壶腹引起阵法性的旋转感,一般这种旋转感由头位变动引发,持续时间小于4分钟。轻微的可以自行缓解,严重的需要复位治疗,目前的复位治疗有手法和机械复位两种。手法复位除了医生操作外,其实患者自己或家属也可以自己做,我们在耳鸣之光网站(微信搜索耳鸣之光后加关注,进入首页,在论坛中的眩晕论坛中)的眩晕论坛中放置了针对各种耳石症的复位视频,大家完全可以按照视频进行自行复位,当然,复位过程中出现任何问题可以随时在论坛进行咨询,我们会尽快回复。
自古以来,就有“鸣为聋之始,聋为鸣之渐”的说法,因此不少人存在“耳鸣必然导致耳聋”这样的的顾虑而惴惴不安。那么,耳鸣是否一定会导致耳聋??河南中医学院第一附属医院耳鸣小组的专家就带您一探究竟。 耳鸣是指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉,尤其多见于中老年人,这是因为人体器官逐渐衰老之后,出现老年性聋,听力下降,同时伴发耳鸣。耳鸣患者往往感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声,实际上周围环境中并无相应的声音,也就是说耳鸣只是一种主观感觉。耳鸣可为阵发,亦可为持续性,有的耳鸣伴有耳聋,也有的单有耳鸣而无耳聋。 不少人认为,耳鸣会导致耳聋,这种观点是错误的。耳聋通常会伴有耳鸣,耳鸣可以说是耳聋的后遗症,?但耳鸣不一定伴有耳聋,?更不会引起耳聋。但是,耳鸣患者多数有不同程度的听觉系统病变,经听力检查都有不同程度的听力损害。耳毒性抗生素如链霉素、庆大霉素如使用不当,对某些人可使内耳中毒,发生耳鸣及耳聋,如及早发现停药及早治疗,则可减轻或避免导致耳聋。由各种耳病如耳硬化症、听神经瘤、梅尼埃病引起的耳鸣,如果任其发展,不及时治疗,则可能导致耳聋。 耳鸣患者要注意避免焦虑情绪,可用枸杞,桑葚和栀子泡茶,可起到清热解毒,活血祛瘀,通络开窍的作用,对耳鸣的调理非常的有帮助。 有些耳鸣患者,常常担心会演变成耳聋,终日惶惶不安,到处求医,却总不见好转,于是情绪更加焦虑,导致耳鸣加重。在针对病因治疗之后,一般的耳鸣都可以得到改善,有些原发病无法根治或者没有明确病因的耳鸣,患者应该保持良好的心态。因为,这类耳鸣通常不会发展成耳聋,只要注意生活调养,就能使病情稳定而不发展,而良好的心态和必要的心理治疗,可以缓解这类耳鸣,在与耳鸣“和平共处”的情况下,逐渐得以缓解甚至消失。?
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眩晕(dizziness)是平衡系统(视觉、本体感觉、前庭系统)功能障碍所致的常见临床综合征,药物治疗和外科手术治疗是目前国内治疗眩晕的两种主要手段。然而这两种方法存在其自身的缺陷,如药物毒副作用、手术的创伤及术后并发症、治疗费用的昂贵等等,而且有相当一部分患者无法通过药物或手术达到缓解症状的目的。在这种背景下,基于前庭代偿机制的前庭康复治疗(Vestibular Rehabilitation Therapy,VRT),因其无创、廉价和肯定的疗效应运而生,并逐渐成为治疗眩晕的第三大主要治疗手段。本文回顾了国外文献,对VRT在眩晕治疗中的应用做一简要综述。1、前庭康复治疗的概念及生理学理论基础 VRT是对眩晕及平衡功能障碍患者所进行的一种物理治疗方法,尚无明确的定义,可简单概括为由专业人员制定的一系列反复进行的头、颈、躯体的运动训练模式,通过该运动训练加快前庭代偿的产生,在缓解患者眩晕症状的同时帮助大脑重建良好的平衡状态。 前庭代偿(vestibular compensation)和前庭习服(vestibular habituation)是中枢神经系统可塑性的表现。中枢神经系统能够对双侧不对称的前庭传入冲动产生适应,这个过程称为前庭代偿,是发生于小脑和脑干水平的、复杂的神经元和神经化学反应过程,外周性前庭疾病后前庭功能的恢复有赖于中枢神经系统的这种适应性改变,而这种改变的产生又需要有适当的、重复的视觉和本体感觉信号对中枢神经系统进行刺激。前庭习服是指前庭系统在长期反复的相同刺激下反应性降低的现象。VRT就是通过一系列反复的可诱发眩晕的动作作为刺激信号,促进前庭代偿和前庭习服的产生。2、VRT的适应症 不论是外周性、中枢性或混合性病变,凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良或运动功能异常如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、各种破坏性前庭手术术后、使用过耳毒性药物的患者均是VRT的最佳适应症,此外多因素所致平衡功能障碍的老年患者也是进行VRT的合适人选。 波动性或进行性的前庭病变,如梅尼埃病或进行性迷路炎,一般不适宜进行VRT,因为不稳定的病变几乎无法产生中枢的长期代偿。所以,VRT对于发作频繁的急性期梅尼埃病效果不佳,其治疗上主要考虑药物治疗或手术治疗。但是Richard主张对于急性单侧功能障碍、进行性单侧前庭功能低下以及双侧前庭功能低下的梅尼埃病患者也可以进行VRT治疗。而且近两年还有学者指出对于发作频繁的急性期梅尼埃病的患者也应该早期进行前庭康复,但治疗目的由原来的改善症状转变为教育、预防和自我能力的提高。 VRT并不适用于所有的眩晕患者,对于如低血压、药物副作用(除外耳毒性药物)、短暂性缺血发作等原因所致的眩晕患者来说是无效的,因为这些患者大多没有前庭方面的疾病。3、VRT的常用方法 随着VRT广泛应用,其方法日趋完善成熟。根据操作步骤及内容的不同可大致分为以下三类:3.1 一般性的物理疗法(Generalized Physical Therapy) 最早开始的、最具代表的一般性的物理疗法是Cawthorne-Cooksey训练法。该训练法是由一系列简单到复杂、反复进行的眼部和头部、躯体运动组成,如让患者左右上下转头、低头拾物、绕圈掷球等,通过训练,使患者产生习服,最终减轻症状。此方法的最大的优点是简单易行、经济,而且有效。但该法在改善平衡状态、防止跌倒方面效果欠佳,且内容针对性差,比较枯燥。 此外,一些业余运动项目如乒乓球、保龄球、高尔夫等,要求头部、眼部和躯体联合运动,也是很好的一般性物理疗法。关键在于其趣味性、安全性、一定程度的刺激性。除此之外,瑜珈、太极拳也备受推崇,因为它们所达到的全身放松的状态对于那些眩晕和平衡失调同时合并焦虑的患者有很大帮助。3.2个体化的物理治疗法 (Individualized Physical Therapy) 个体化的物理治疗法是指根据患者诊断的不同或至少根据功能水平的不同而具体制定不同的训练内容。因为每一位前庭病变患者独有的病情由不同的眩晕症状、头-眼协调及平衡障碍情况组合成,所以专业的治疗师需要完成一项“评估”,即一种身体测试,并据此来为每一位患者“量身订做”治疗计划。 与初期的一般性物理疗法相比是一重大进步,其最主要的优点在于疗效进一步提高, 在缓解症状的同时还能提高机体的平衡能力。但与Cawthorne-Cooksey训练法相比,其缺点是花费大,操作复杂,一般由4-8个训练部分组成,有时甚至需要16个训练部分。 该法的训练内容主要有:(1)注视稳定性练习:让患者注视前方卡片的同时上下或左右转动头部,速度由慢逐渐加快。(2)视觉依赖性练习:通过让患者闭眼或戴涂抹凡士林的眼镜以纠正对视觉信号的过度依赖,增加患者对前庭和本体感觉信号的依赖。但是因为缺乏可靠的手段来检测视觉依赖性,疗效并不肯定。(3)本体感觉依赖性练习:通过改变患者站立支撑面的性质如站在倾斜的木板或泡沫塑料上,或仅仅是来回行走于沙滩上,以减少对本体感觉信号的过度依赖。(4)视动跟踪练习:让患者向一侧转动头部的同时跟踪注视向同侧或对侧移动的物体,这样能促进视跟踪和前庭稳定性。(5)其他:此外还有耳石功能练习、姿势稳定性练习和虚拟现实训练(virtual realty training),这些练习方法由于缺乏相应的手段检测其有效性,故疗效尚不能肯定,有待进一步的研究和经验积累。 3.3职业疗法(Occupational Therapy) Cohen 等[10]在个体化物理疗法的基础上提出把职业治疗法运用于前庭康复治疗中。职业治疗法实际上是一种带有外在目标性的行为,具体表现为进行或从事有趣味性和有针对性、目的性的活动或工作以达到治疗的目的。当然,如果运用于治疗前庭疾病的患者时,其中必须包含有反复的头部运动,并且在患者能耐受的情况下逐级增加运动范围、频率和速度。如设计让患者完成钉木板的操作,把木板和工具放在一侧,而钉子放在另一侧,这样参与者必须先转头找到钉子后再把头转向另一侧使用工具把钉子钉在木板上。 该种方法的优点在于患者可身心愉悦的完成这些模仿日常生活事件的训练计划来达到治疗的目的,它比较起个体化疗法来说,更强调了心理因素在康复中的重要作用。但该方法仍强调反复的头部运动是疗效的关键因素所在,所以疗效方面并无更大突破,仅是从形式上作了改动,使患者更易于接受而增加了患者的依从性。 4、VRT在各类眩晕中的应用 大量研究证实,VRT对于前庭功能障碍的患者确有很好的疗效,在进行VRT的患者中,大部分人的症状得到轻度至中度缓解,部分患者的症状得到显著缓解甚至是完全缓解,而且疗效不受患者的年龄、性别及病程长短影响[11、12、13]。相关的研究同时表明不同类型的眩晕患者治疗效果也有所不同。 4.1 单侧前庭功能障碍 前庭神经炎、听神经瘤、梅尼埃病、迷路炎以及一侧前庭手术等引起的单侧前庭功能障碍在临床上较为常见。根据病程的长短单侧前庭功能障碍可分为急性和慢性,不管急性还是慢性单侧前庭功能障碍,只要前庭病变稳定而患者的自发代偿不完全时,都是进行VRT的适应症,而且有很好的疗效。 4.1.1急性单侧前庭功能障碍 前庭及听神经瘤切除手术或前庭神经炎会导致一侧急性前庭功能障碍,这类患者一般能通过自发性前庭代偿机制得以恢复,但也有部分患者因自发代偿不良而导致眩晕症状反复发作,这些患者是进行VRT的适合人选。许多相关研究显示,前庭手术或听神经瘤切除手术后的患者进行VRT,能明显改善眩晕症状,提高姿势稳定性并减少平衡失调的感觉,显著降低运动敏感性和眩晕障碍调查表的评分。Tokumasu等发现VRT能帮助前庭神经炎的患者恢复正常的日常生活活动。Strupp等指出VRT能提高前庭神经炎患者站立时的姿势稳定性和促进前庭-脊髓反射的代偿,并主张患者发病后应该尽可能早地进行VRT。 前庭手术或前庭神经炎所致的急性前庭功能障碍患者的VRT内容包括增强前庭-眼反射(VOR)增益(gain)的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习[5]。 4.1.2慢性单侧前庭功能障碍 VRT对于这类患者是一种非常有效的保守治疗方法。Shepard等研究表明VRT能有效改善病史超过2个月甚至5年的慢性单侧前庭功能障碍患者的前庭功能,其中82%患者的症状得到一定程度的改善,59% 为显著改善。Szturm也发现病史超过1年的眩晕患者接受VRT后,在姿势控制能力和VOR增益方面都有明显提高。Cohen指出慢性前庭病变可导致患者的路径整合技能(path intergration skill)下降,而影响日常生活和工作能力,而VRT能明显促进该技能的恢复。 针对慢性单侧前庭功能障碍的患者,其VRT内容同样包括增强前庭-眼反射(VOR)增益(gain)的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习。然而,医生和治疗师对他们的鼓励,增强他们继续治疗的信心是非常重要的,因为症状往往会在练习时反复发作。所以必须向患者作好解释工作,让他们了解治疗的机理,树立坚持治疗的决心,以增强患者的依从性,这是提高疗效的关键所在。如果患者能坚持治疗,一般在6周左右开始起效。当然,患者开始治疗前的病史越长其出现疗效所需的时间也越长。 总的来说,单侧前庭功能障碍的患者,其VRT预后是很好的。一旦测评显示患者的病变无进行性或波动性变化,则应该首选VRT,疗效肯定优于长期服用前庭抑制剂,而且能显著提高患者的生活质量和工作能力。患者眩晕症状的发作特点、既往是否有头部外伤史、姿势控制的异常程度以及治疗前患者功能障碍的水平直接影响治疗的结果。有头部外伤史的患者中,有明显效果或痊愈的比例仅30%,而无头部外伤史的患者中,比例上升到90%以上。有研究显示那些症状特点为自发性眩晕、发作持续30分钟或以上、每4至6周发作超过一次的患者,VRT治疗效果欠佳。 4.2 双侧前庭功能障碍 双侧前庭功能障碍是导致机能残疾和功能缺陷的重要原因之一,ENG结果发现眩晕患者中约有1%-2%的患者为双侧前庭功能障碍。它的症状和体征包括振动幻觉(即振动性幻视,当患者头部活动时出现看东西摆动、摇晃,就好象坐在颠簸的汽车上一样,这是特征性表现)、共济失调、恶心、呕吐、头昏、行走时顺时针偏向、耳鸣、无法在黑暗中行走、行走时无法进行阅读等,一般很少发作真性眩晕。导致双侧前庭功能障碍最常见的原因是耳毒性(约占50%),其次为双侧内淋巴囊积水、自身免疫性内耳病、双侧前庭性缺血及原发性前庭功能下降。 VRT被认为是该类患者的主要治疗方法, Gillespie和Krebs的研究证实VRT能提高患者的行走速度和运动能力及动态姿势稳定性。VRT对于双侧前庭功能障碍的患者确实有帮助,但疗效比其他前庭病变差,只有约50%的患者有效,而且大多数患者不能完全恢复到原有的功能水平。 对于前庭功能未完全丧失的患者,治疗方案主要是前庭适应性练习,通过反复的刺激信号产生前庭系统的习服,例如头部运动结合视靶的移动,如此提高中枢神经系统的整合能力。而对于前庭功能完全丧失的患者,则治疗方案主要是前庭替代性练习,通过头-眼联合动作、行走时转头等一系列动作来促使视觉和本体感觉系统功能替代丧失的前庭功能,以维持注视及姿势稳定。 4.3 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 良性阵发性位置性眩晕是指是患者头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性眩晕与眼震, 它是一种外周前庭性疾患,多具有自限性,但也有部分病人长期迁延不愈。BPPV的治疗主要以保守治疗为主,许多研究表明VRT对于BPPV患者有很好的疗效。使BPPV患者反复处于诱发症状的体位,可使眩晕和眼震逐渐消失,所以前庭习服练习可以很好地缓解该类眩晕患者的症状。Fujino对比了BPPV患者使用抗眩晕药物治疗和应用VRT两种方法的疗效,结果显示VRT组的症状缓解率要高于药物治疗组。 基于目前普遍认同的BPPV发病机制——耳石脱落学说,相继产生了Epley 管石(微粒) 复位法以及Lempert 翻滚复位法等治疗手法,与原有VRT相比,由于其高效果、短疗程的特点,目前已逐渐替代了原有的VRT。但也有研究通过对比Epley 管石复位法和VRT的近期和远期疗效,显示两种方法的近期疗效相同,但VRT远期疗效优于Epley 管石复位法,故仍强调VRT在BPPV治疗中的应用价值。而且 Pollak的研究也显示BPPV患者如果同时合并有其他前庭病变,则约有63%的患者即使在复位法治疗后仍有眩晕的症状,所以需要进一步配合VRT。 此外,一些合并有严重的颈椎病及年老体弱的BPPV患者,是不宜进行复位法治疗的,对于这些患者应选择进行VRT以缓解症状。 4.4 多因素所致的平衡障碍 该类患者多见于老年人,他们的ENG检查往往无前庭方面异常,但仍会出现眩晕和反复发生跌倒,VRT对于这类患者有很大帮助,尤其当无法进行其他疗法或其他疗法无效时,其重要性更为突出。 这类患者往往有多系统病变而致的功能障碍,发生跌倒的机率是很大的,所以防止跌倒是治疗的一个重点。治疗师所进行的完整而正确的测评以及对患者的教育和指导,是VRT治疗的重点。对于有些特别容易发生跌倒的患者,治疗师对他们的居所进行测评,发现一些周围环境中可导致跌倒的危险因素,消除或告知患者这些危险因素能很大程度的减少跌倒的发生。此外,还可进行增强肌力的练习、神经肌肉本体感觉协调性练习、传递训练和步行练习。而且,太极拳对于这类患者有很好的疗效,不仅能增强肌力和四肢肌肉的协调性,并能增强躯体的本体感觉和感知觉,而且还能明显降低眩晕导致的功能障碍。 4.5 中枢性病变所致的眩晕 由于大多数的研究都把中枢性眩晕的患者排除在外,所以关于VRT在该类患者中应用方面的文献较少。Bittar的研究显示,VRT应用于中枢性眩晕患者同样有较好的疗效,但对比外周性前庭病变患者,中枢性眩晕患者起效所需的时间长、需要进行的疗程多。Suarez也指出VRT能提高中枢性眩晕患者的姿势控制能力,但同时强调治疗的延续性是保证长期疗效的关键所在。 综上所述,VRT治疗是一种无创、廉价,且对多种眩晕类型具有良好疗效的物理治疗法,在很多情况下甚至可以替代药物或手术治疗。在国外,该疗法的应用已日趋成熟,并被广泛应用于眩晕病人的治疗;国内由于受设备、技术以及治疗师经验等因素的制约,相关工作开展的较少,使其临床应用也受到了限制。相信随着VRT方法的不断完善,治疗师和患者对其认识的不断提高,VRT疗法在国内也会有比较好的应用前景。
有一种儿童性耳聋是在生活中慢慢发生的。患儿在出生时听力可能正常,以后随着年龄的逐渐增长,并在外界多种诱因的影响下表现出听力波动或听力时好时坏,少数患者可以伴有头晕、走路不稳等症状。这些症状常常不被家长重视,他们以为是感冒影响了孩子的耳朵功能。很多患者是在一次突然出现的严重听力下降后才会到医院就诊并进行相应的检查,最终获得诊断。这种病就是大前庭水管综合征,是导致儿童耳聋的常见原因之一。 大前庭水管综合征是一种先天性内耳畸形,目前病因不明,可能与遗传因素、宫内感染等有关。虽然这是一种先天性疾病,但多数儿童早期出现的突发听力损伤可以治疗,关键是要早发现。 症状:听力时好时坏 如果有以下情况,应警惕大前庭水管综合征。 多数患者出生时听力正常,耳聋多在婴幼儿期出现,表现为渐进性和波动性的听力下降,也有直到十几岁时才出现渐进性的感音神经性聋。 随着病变发展,很多患者会出现突发性聋,也有人呈缓慢的波动性下降的感音神经性聋。耳聋多为双侧,听力损失的变化范围很大,可以从轻度到极重度,严重者可有言语障碍。 大龄儿童或成年人会主诉有耳鸣。 约1/3的患者有前庭症状,表现为发作性的眩晕和不稳感。低龄儿童则表现为缺乏良好的运动协调能力。 这里要提醒家长注意,如果很小的头部外伤、感冒等就引起了儿童明显的听力损失,一定要及时就医,请医生检查是否存在前庭水管扩大的问题。 治疗:早确诊,先用药 药物治疗 听力急剧下降时可采用药物治疗,尽可能地恢复听力,争取患儿有一个较长时间维持听力的较好阶段,这样对小儿的语言发育非常有益。一般采用综合治疗方案,多数患者的听力会有恢复,但也有部分患者难以达到发病前的听力水平。选配助听器 对于经过规范的药物治疗3个月,听力无好转迹象的患者,可酌情选配助听器。如果助听器仍无助于听力改善,则应考虑人工耳蜗植入。 ■专家建议 ●要定期检查孩子听力。 ●一旦突然出现听力下降,应尽早到正规医院就诊治疗,不能等待自然恢复。 ●要尽量保护残余听力,帮助患儿维持良好的听觉条件。 ●尽量避免对抗性的活动。特别要保护头部,避免外伤,即使是轻微的碰撞也应避免。 ●预防感冒。减少擤鼻等容易产生压力的动作。